Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 grudnia 2015 r. na samolocie Czech Sport Aircraft PS-28 Sport Cruiser, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T5 – uszkodzenie konstrukcji”,

„T9 – Błędy konstrukcyjne, produkcyjne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 1 czerwca 2016 r.

Baza techniczna organizacji obsługowej [EPBC]. Podczas planowej obsługi okresowej samolotu PS-28 Sport Cruiser nr fabr. C0510 w certyfikowanej organizacji obsługowej CAMO stwierdzono uszkodzenia struktury w rejonie przegrody ogniowej. Na okoliczność tych uszkodzeń sporządzono i wysłano do Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dwa kolejne dokumenty Technical Occurrence Report (RefM4/GBD/2015 i 5/GBD/2015, przyjęte jako zgłoszenie zdarzeń 2666/15 i 2667/15), uszkodzenia zinwentaryzowano i udokumentowano oraz powiadomiono o sytuacji użytkownika i wytwórcę samolotu. Uszkodzenia występują w strefie, która była naprawiana wskutek wcześniejszych uszkodzeń zgłoszonych jako zdarzenia nr 770/15, 771/15 i 772/15. w których wyniku wydano min. zalecenie ograniczenia prędkości, kołowania i zwiększenia częstotliwości przeglądów oraz obowiązkowej wymiany określonych części po ustalonym czasokresie lub liczbie cykli lotu. Samolot, był od początku eksploatacji używany do lotów szkolnych i użytkowany dość intensywnie z lotniska bazowego EPBC, przy czym starty i lądowania odbywały się głównie z betonowej drogi startej, a kołowania po nawierzchniach nieutwardzonych, trawiastych. Stwierdzono pęknięcia wspornika na przegrodzie ogniowej (BULKHEAD I BRA SF0I31N), belki przegrody ogniowej (FRAME 1 BEAM PM SF01I8N) oraz pęknięcia blachy przegrody ogniowej (IPC BULKHEAD 1 P/N SF0101N) w rejonie krańcowych nitów łączących ją z usztywnieniami (STIFFENERS P/N SF0157L i SF0I57P). W tym przypadku zarzewiem pękania jest zbyt, bliskie położenie otworów po wykonanych pomyłkowo otworów 1.3 mm i otworów, w których znajdują się nity. W chwili stwierdzenia opisanej wyżej sytuacji, stanowiącej podstawę zgłoszenia zdarzeń 2666/15, 2667/15 całkowity nalot samolotu od początku eksploatacji wynosił 947 godz./1675 cykli lotu, a nalot od chwili naprawy, obejmującej wymianę wspornika P/N SF0131N – 98 godz./167 cykl lotu.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Intensywna eksploatacja samolotu w lotach szkolnych, powodująca przyspieszone zmęczeniowe zużycie struktury płatowca. Znaczny udział kołowania po nawierzchniach nieutwardzonych. Cechy konstrukcyjno-projektowe (błąd projektu części BULKHEAD 1 BRACKET P/N SF0131N). Błąd wykonawczy wytwórcy polegający na wykonaniu zbędnych otworów 1,3 mm w trakcie montażu zespołu przegrody ogniowej.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.