Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 stycznia 2016 r. na śmigłowcu EC 135 P2+, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T5 – Uszkodzenie konstrukcji”, „T9 – Błędy konstrukcyjne, produkcyjne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W SOT Szczecin była wykonywana planowana obsługa hangarowa śmigłowca, której zakres obejmował: obsługi Periodical, 12 MO, Aerolite, Supplementary, Engines, AD/SB – inspekcja, zgodnie ze zleceniem nr WC)/HXZ/052/2015 z dnia 29.12.2015 r. Podczas wykonywania zadania, zgodnie z MSM/05-24/61/53-4 – sprawdzić tylną część struktury, które było częścią pakietu zadań MSM/05-24-00/6-1 PERIODICAL INSPECTION zostały stwierdzone: luźny wspornik linki sterowania fenestronem i uszkodzenie nita łączącego ten wspornik do podpory łożyska nr 4 wału napędowego wirnika ogonowego. Uszkodzenie łba nita nastąpiło prawdopodobnie w wyniku nieprawidłowego jego zakucia i/lub wykonania zbyt dużego otworu dla nita we wsporniku linki. Na skutek drgań konstrukcji śmigłowca nit poluzował się, powodując „wyrobienie” otworu we wsporniku i deformując się uległ częściowemu ścięciu. Zdarzenie zostało opisane przez inżyniera Działu Inżynieringu i przesłane wraz z dokumentacją zdjęciową do producenta śmigłowca – Airbus Helicopters Deutschland, w celu określenia sposobu naprawy. W dniu 18 stycznia 2016 r. Airbus Helicopters Deutschland przesłał dokumentację naprawy uszkodzenia RDAS Nr AIRF 009/2016. Zgodnie z powyższym dokumentem, personel techniczny w dniu 08.02.2016 r. dokonał wymiany uszkodzonego wspornika P/N L535A1501216, mocującego linkę sterowania fenestronem na nowy. Wykonane zadania obsługowe zostały opisane w Karcie czynności obsługowych nr 9/13 z dnia 8 lutego 2016 r. Po zakończeniu zleconej obsługi technicznej w dniu 24 lutego 2016 r. śmigłowiec został dopuszczony do dalszej eksploatacji.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Poluzowanie się wspornika najprawdopodobniej spowodowane nieprawidłowym nitowaniem i drganiami konstrukcji śmigłowca.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

Z zaistniałym zdarzeniem zapoznać personel techniczny i operacyjny zakładu.