Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 czerwca 2016 r. na samolocie Boeing 737-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”
„H4 – Błędy proceduralne”

oraz

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T5 – Uszkodzenie konstrukcji”

oraz

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”
„O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Baza techniczna LOTAMS [EPWA].

Podczas wykonywania przeglądu D2+C14+CPCP+12KHRS+A155+EO+R/I, w trakcie wykonywania prac związanych z zabudową i regulacją przednich drzwi pasażerskich (zgodnie z zadaniami 52-11-00-705-007 rev.83 i 52-11-00-520-003 rev.83) doszło do uszkodzenia pokrycia drzwi w okolicy górnego zawiasu. Ww. czynności dokonywane były przez personel obsługowy z uprawnieniami bez przeszkolenia na typ B737 i bez doświadczenia pod nadzorem personelu z uprawnieniami B1. Uszkodzenie pokrycia nastąpiło wskutek nieodkręcenia listwy osłaniającej zawias w trakcie czynności regulacji drzwi. Nieodkręcona listwa zahaczyła o pokrycie drzwi, powodując jego uszkodzenie (rozdarcie) na długości ok. 13 mm pod górnym zawiasem.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

1. Błąd ludzki, polegający na nieprawidłowej interpretacji dokumentacji obsługowej (AMM) przez personel wykonujący czynności związane z zabudową i regulacją drzwi.

2. Błąd organizacyjny w zarządzaniu obsługą techniczną, polegający na zleceniu czynności zabudowy i regulacji drzwi personelowi nieposiadającemu odpowiedniego przeszkolenia i doświadczenia w tego typu czynnościach oraz brak prawidłowego nadzoru nad czynnościami personelu wykonawczego przez personel nadzorujący Bl.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.