Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 czerwca 2016 r. na samolocie Cirrus SR 22, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Wystąpienie o godz. 14:20 UTC na lotnisku EPWA zdarzenia typu nieuprawnione wtargnięcie na drogę startową („Runway Incursion – RI”) bez konieczności podjęcia działań w celu uniknięcia kolizji. Kołujący do startu pilot samolotu SR22 poprosił kontrolera ruchu lotniczego (GND) o start z pełnego dystansu drogi startowej (RWY) 29. Pilot otrzymał instrukcję zajęcia RWY 29 przez TWY E3. Samolot wjechał na RWY 29 przez TWY N3, przecinając STOP BAR (włączony na poziom 3) oraz nie stosując się do oznaczenia pionowego i poziomego „NO ENTRY”. Pilot zgłosił potrzebę opóźnienia startu, co mogło mieć wpływ na jego świadomość sytuacyjną na skrzyżowaniu TWY N3 i E3 (mimo, że sam poprosił o pełen dystans do startu z RWY 29). Pilot oświadczył, że ani on ani drugi pilot znajdujący się na pokładzie samolotu nie zauważyli znaków „NO ENTRY” i „STOP BAR” i do czasu nawiązania z nim korespondencji przez PKBWL nic nie wiedział o incydencie. Na podstawie nagrań audio ustalono, iż nie została przekazana informacja o zdarzeniu „RI” w celach profilaktycznych.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną zdarzenia był błąd ludzki po stronie pilota spowodowany utratą świadomości sytuacyjnej i brakiem orientacji.

Na podstawie nagrań ustalono, iż załoga nie została poinformowana przez kontrolera o zdarzeniu. Kontroler powinien poinformować pilota o zaistniałym fakcie w celach profilaktycznych.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.